Intervention de Didier Migaud

En faisant allusion au rôle ambigu des tutelles, nous avons souhaité dire que les agences régionales de santé, non plus que les autorités ministérielles, ne jouent pas toujours clairement leur rôle d'arbitre. Cette affirmation procède de plusieurs constats.

En premier lieu, il n'existe pas de réflexion préalable sur l'organisation des soins, à partir de l'activité des établissements concernés. Les objectifs visés par certains projets de restructuration ne sont pas toujours clairement précisés au départ et évoluent au fil du temps, souvent de façon de plus en plus coûteuse.

Nous avons également constaté que les décisions prises l'étaient au coup par coup, dictées le plus souvent par les contraintes du financement des hôpitaux et la mise en oeuvre de la tarification à l'activité, ou par la démographie médicale et la difficulté à pourvoir certains postes de spécialistes, sans compter les interventions, légitimes, des élus visant à conserver tel ou tel hôpital.

Nous avons ensuite remarqué que les résultats de ces restructurations sont peu satisfaisants. Les projets ont été mal maîtrisés financièrement, et les atermoiements successifs ont conduit à des dépenses inutiles, qui auraient pu être évitées ; ils ont aussi été mal évalués, comme à Perpignan, où le coût de reconstruction de l'hôpital – le seul des trois projets analysés ayant abouti – a augmenté de 63 % en euros constants, sans que la soutenabilité de l'opération soit assurée au stade de la conception. Ces observations montrent que la tutelle ne joue pas toujours pleinement son rôle.

Vous me demandez s'il s'agit d'un problème de moyens ou s'il est nécessaire d'améliorer le cadre institutionnel. Souvent, les problèmes ne sont pas uniquement une question de moyens, et ils peuvent trouver des solutions dès lors que l'on améliore le cadre institutionnel.

J'aurai l'occasion d'y revenir à plusieurs reprises, mais de nombreuses politiques publiques se caractérisent par leur manque de pilotage et leur absence de ciblage. Y remédier n'exige pas de moyens complémentaires, mais plutôt une révision des paramètres touchant à l'organisation de notre cadre institutionnel.

La mise en place des agences régionales de santé est encore trop récente pour que l'on puisse procéder à une analyse pertinente de leur rôle. Des améliorations ont déjà été apportées pour les rendre plus efficaces. Il faudrait désormais faire en sorte qu'elles aient les moyens de remplir les missions qui leur ont été assignées.